Pankreas Kanseri Ameliyatının Yapılamadığı Durumlar Nelerdir?

Pankreas kanseri tanısı alan hastaların büyük çoğunluğunda ne yazık ki cerrahi müdahale mümkün olmamaktadır. Pankreas kaynaklı tümörlerin büyük çoğunluğu adenokanser olarak tanımlanır ve bu hastaların yalnızca küçük bir kısmı, yani yaklaşık her beş kişiden biri, hastalık saptandığında cerrahi müdahale için uygun evrededir. Bu nedenle hastaların büyük çoğunluğu, yani %80-85’lik bir kesim, cerrahi açıdan uygun bulunmamaktadır. İşte ameliyat şansı olmayan hasta grupları ve bu hastalara uygulanan alternatif tedaviler hakkında bilgiler.

Pankreas Kanserinde En Sık Gözlenen Şikayetler ve Belirtiler

Pankreas kanseri tanısı alan bireylerde gözlemlenen yaygın semptomlar ve bunların ortaya çıkma sıklığı şöyledir:

• Genel halsizlik ve bitkinlik %86
• İstenmeyen kilo kaybı %85
• İştahta azalma (anoreksi) %83
• Karın bölgesinde ağrı %79
• Özellikle mide üstü (epigastrik) bölgede ağrı %71
• İdrarın koyulaşması (çay renginde) %59
• Cilt ve göz akında sararma (sarılık) %56
• Bulantı %51
• Sırt ağrısı %49
• İshal %44
• Kusma %33
• Yağlı dışkı (steatore) %25
• Toplardamar iltihabı (tromboflebit) %3

Pankreas Kanserinde En Yaygın Fizik Muayene Bulguları

• Sarılık görülme oranı %55
• Karaciğer büyümesi (ele gelen kitle) %39
• Sağ üst karın bölgesinde kitle hissedilmesi %15
• Hastalığa bağlı aşırı kilo kaybı ve zayıflık (kaşeksi) %13
• Safra kesesinin şişmesi ve ağrısız ele gelmesi (Courvoisier belirtisi) %13
• Epigastrik bölgede kitle %9
• Göbek deliğinde ele gelen nodül (Sister Mary Joseph nodülü) %7-9
• Karın boşluğunda sıvı birikimi (asit) %3
• Sol köprücük kemiği üzerinde kitle (Virchow nodülü) %1

Hangi Pankreas Kanserli Hastalarda Ameliyat Tercih Edilmez?

Pankreas kanseri hastalarının büyük bölümünde cerrahi müdahale uygun bir seçenek değildir. Bu durum temelde iki ana gruba ayrılır:

• Tümörün çevre organ ve damarlara yayılması nedeniyle lokal olarak ilerlemiş hastalar
• Vücudun uzak organlarında (metastaz) yayılım göstermiş hastalar

Pankreas Kanserinin Metastaz Yaptığını Gösteren Bulgular

Kanser çoğunlukla karaciğer, karın zarı (periton), akciğer ve nadiren kemiklere yayılır. Metastazı düşündüren belirtiler şunlardır:

• Karın bölgesinde ele gelen kitle
• Karaciğer ve akciğerde tespit edilen tümör odakları
• Karın içinde sıvı birikimi (asit)
• Göbek deliğinde nodül (Sister Mary Joseph nodülü)
• Rektal muayenede karın içi kitle hissi (rectal shelf)
• Sol köprücük kemiğinde kitle (Virchow nodülü)

Ameliyat Kararı Nasıl Verilir?

Pankreas kanserinde cerrahi kararını sadece fizik muayene ile vermek mümkün değildir. Kan testleri tanı koymakta yetersiz kalır. Tanı ve cerrahi kararında en önemli yardımcılar görüntüleme yöntemleridir:

• Ultrason: İlk basamakta kullanılan tetkik
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): En yaygın ve detaylı görüntüleme aracı
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)
• Endoskopik Ultrasonografi (EUS): Tümörün damarlarla ilişkisini gösterir
• Anjiyografi: Damar yapısının ayrıntılı incelenmesi için kullanılır
• Splenoportografi: Dalak ve karaciğer damarlarının durumu hakkında bilgi verir
• Biyopsi: Gerekirse iğne ile doku örneği alınması
• Laparoskopi: Karın içi görüntüleme ve hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesi
• Cerrahi eksplorasyon: Ameliyat sırasında doğrudan değerlendirme, son karardır

Cerrahi Olarak Çıkarılamayan (Unresectable) Pankreas Kanseri Nedir?

Kanserin karaciğer, periton, omentum veya diğer uzak organlara yayılması durumunda cerrahi müdahale mümkün değildir. Ancak bazı durumlarda karaciğerdeki birkaç küçük metastazın çıkarılması ile pankreas tümörünün cerrahi tedavisi yapılabilmektedir. Burada kritik olan cerrahın tümör yayılımını ameliyat öncesi ve sırasındaki değerlendirmesidir. Ameliyat sonrası geride tümör bırakmak hastaya fayda sağlamaz.

Cerrahi olarak alınması mümkün olmayan tümörlerde çoğunlukla tümörün, pankreas etrafındaki önemli damarsal yapılarla yakın temas hâlinde ya da onları çevrelemiş olması durumu görülür:

• Superior mezenterik arter (SMA)
• Celiac trunkus (ana karın atardamarı)
• Superior mezenterik ven (SMV) ve portal ven (PV)

Bu damarların tümörle olan ilişkisi, cerrahın deneyimi ile değerlendirilir. Tümörün, çölyak trunkus ya da superior mezenterik arterin büyük bölümünü sarması ya da portal ven ile SMV’nin tam tıkanıklık göstermesi durumunda, hastalar cerrahi tedaviye uygun olarak kabul edilmez.

Uluslararası Kriterlere Göre Ameliyat Edilemezlik

Amerikan NCCN ve Avrupa Onkoloji Dernekleri tarafından belirlenen ölçütler şunlardır:

• Pankreas başı ve unsinat proçes bölgesinde tümörün SMA veya celiac trunkus ile 180 dereceden fazla temas halinde olması
• SMA'nın ince bağırsak dallarından biriyle temas etmesi
• SMV veya portal venin tümör nedeniyle onarılamayacak şekilde tutulması
• Uzak metastaz varlığı (karaciğer, akciğer, kemik vb.)
• Cerrahi sınırların ötesinde metastatik lenf nodu varlığı

Lokal İlerlemiş, Cerrahi Olarak Çıkarılamayan Kanserlerde Tedavi Yaklaşımı

Bu durumdaki hastalara genellikle ilk aşamada kemoterapi başlanır. Radyoterapi ya da kemoradyoterapi genellikle başlangıç tedavisinde tercih edilmez. Hastanın genetik yapısına göre hedefe yönelik ilaç tedavileri uygulanabilir. Genel sağlık durumu iyi olan hastalarda FOLFIRINOX, daha zayıf olanlarda ise FOLFOX kombinasyonları tercih edilir. Kemoterapiye iyi yanıt alınırsa radyoterapi eklenebilir.

İyi yanıt veren hastalar cerrahi açıdan tekrar değerlendirilir, ancak her yanıt cerrahi anlamına gelmez. Bazı özel durumlarda ameliyat sırasında irreversible elektroporasyon (IRE) yöntemi kullanılarak tümör küçültülmeye çalışılır.

Cerrahi Olarak Çıkarılamayan Hastalarda Diğer Tedavi ve Destekler

Bu hastalarda kemoterapi rejimleri değiştirilerek tedaviye yanıt aranır. Hastanın yaşam kalitesini artırmak amacıyla beslenme desteği verilir, ağrı ve sarılık gibi komplikasyonlar girişimsel radyoloji yöntemleri ile yönetilir.

Ameliyat Edilemeyen Pankreas Kanserinde Görülebilecek Komplikasyonlar

• Safra yollarının tıkanması nedeniyle sarılık
• Şiddetli karın, sırt ve bel ağrıları
• Bağırsak tıkanıklığı
• Bağırsak içi kanamalar

Sarılık Gelişen Hastalarda Ne Yapılır?

Sarılık, çoğunlukla pankreasın baş kısmında yer alan kitlelerin safra akışını engellemesi ya da karaciğere yayılmış metastazların bu organdaki işlevleri olumsuz etkilemesiyle ortaya çıkar. Sarılık, hem tedavi planını olumsuz etkiler hem de enfeksiyon riski yaratır.

Safra yolunun tıkanması durumunda ultrason eşliğinde safra yollarına kateter yerleştirilerek safra akışı sağlanır. Bu işlem, hastanın şikayetlerini hafifletir ve enfeksiyon riskini azaltır. Kateterle safra dışarı aktığı için sıvı ve elektrolit dengesi kontrol altında tutulmalıdır. Ayrıca yağda eriyen vitamin takviyesi yapılmalıdır.

Ağrı Kontrolü ve Diğer Sorunlar

Pankreas kanserine bağlı ağrılar genellikle algoloji uzmanları tarafından yönetilir. İlaç tedavisi yeterli olmazsa sinir blokajı gibi girişimsel yöntemlere başvurulur. Kemik metastazlarında radyoterapi ağrıyı hafifletebilir.

Bağırsak tıkanıklığında girişimsel radyolojik yöntemlerle mide boşaltılır veya uygun hastalarda cerrahi çözüm aranır.

Bağırsak kanaması durumunda endoskopi veya anjiyografik yöntemlerle kanama durdurulmaya çalışılır, gerekirse cerrahi müdahale yapılır.

Diğer Blog Yazılarımız